姓名

性别

学籍号

照片

（校印）

所在学校

免试项目

家庭住址

家庭电话

申请

理由

申请人签字：

年    月     日

县级以上人民医院意见

院长签字：

年    月     日

学校意见

校长签字、学校盖章：

年    月     日

市（区）教育行政部门意见

单位盖章：

年    月     日